손바닥에 생긴 혹, 실손보험이 치료비를 덮어줄 수 있을까?

M72.0 손바닥근막성 섬유종증, 약지와 새끼손가락 사이에 혹이 혹이 생겼는데 "실손보험으로 치료비를 보장받을 수 있을까?" 이에 여러 보험 전문가들이 답변을 이어가며 '질병 코드별 보장 범위' 에 대한 새로운 논의를 촉발시켰습니다.

---

🔍 M72.0 코드의 정체를 파헤치다

손바닥근막성 섬유종증은 듀푸이트렌 구축증으로 더 잘 알려진 질환입니다. 손바닥 근막이 두꺼워지며 손가락이 구부러진 채 펴지지 않는 증상이 특징인데요. 초기에는 작은 결절로 시작해 점차 진행되면 손 기능 장애로 이어질 수 있습니다.

"커피잔을 들 때마다 통증이 느껴져 병원을 찾았더니 이 진단을 받았어요"
- 실제 환자 A씨

이 질환의 치료는 크게 두 가지 방식으로 나뉩니다. 초기 단계에서는 물리치료와 주사 치료가 주를 이루지만, 진행된 경우 수술적 절제가 필요합니다. 평균 치료비는 50~300만원으로 병변 정도에 따라 차이가 큽니다.

---

⚡ 실손보험 보장 여부, 핵심은 '치료 목적성'

보험사들의 답변은 일관되게 "치료 목적 시 보장 가능" 이라는 입장입니다. 다만 여기서 반드시 짚고 넘어가야 할 세부 조건들이 있습니다.

보장되는 경우

• 진단을 위한 영상검사(초음파, MRI)
• 증상 완화를 위한 주사 치료(스테로이드 등)
• 기능 회복을 위한 수술(결절 절제술)

제외되는 경우

• 통증 없이 미관상 문제만 있는 경우
• 재발 방지를 위한 예방적 치료
• 의료진 추천 없이 본인이 선택한 한방 치료

"수술 후 재활치료비도 물리치료 횟수와 연계해 부분 보상 가능합니다"
- 보험설계사 B씨

흥미로운 점은 일부 보험사에서 '한의원 치료비'를 특약으로 포함시킨 경우입니다. 침술이나 뜸 치료가 주된 치료법이 아니라 보조적 역할로 사용될 때, 연간 30~50만원 한도 내에서 보장받을 수 있다고 합니다.

---

📋 보험금 청구를 위한 3단계 액션 플랜

1. 진단서 확보
   • 반드시 M72.0 코드 기재 요청
   • '양측성'인 경우 양쪽 손 치료비 청구 가능
2. 의료기관 선택
   • 상급종합병원보다 전문병원에서 치료 시 보험료 할인 가능성
   • 일부 보험사의 경우 '지정병원 제도' 운영
3. 서류 준비
   • 진료비 세부내역서(치료 내용 확인용)
   • 처방전 복사본(약제비 청구 시 필수)
   • 수술 시 운영기록지 사본

"통원치료 시 택시비는 1회 15,000원 한도로 30일간 청구 가능"
- 손해사정사 C씨

2023년 한 보험사의 데이터에 따르면, 이 질환으로 보험금을 청구한 사례 중 87%가 외래 치료, 13%가 입원 수술이었습니다. 평균 청구 금액은 75만원으로 집계됐습니다.

---

🚨 보장 제외 사유 주의사항

Case 1: 미용 목적 수술

• 흉터 제거를 위해 건강한 부위 추가 절개
• 의료적 필요성 없는 피부 재건 수술

Case 2: 선천적 요인

• 출생 시부터 존재한 결절이 성인기 증상 발현
• 유전적 소인이 명확히 확인된 경우

Case 3: 직업병 판정

• 중장비 운전 등 반복적 손 사용 직업군
• 산업재해보험과의 중복 보상 제한

최근 논란이 된 사례로, 예술가 D씨가 그림 그리다 발생한 증상을 직업병으로 인정받지 못한 경우가 있습니다. 이는 '일반인에게도 발생 가능한 질환'이라는 보험사의 판단 때문이었습니다.

---

💡 보험사별 차이 비교 분석

보험사	수술비 보장	통증주사 보장	재발 치료	비고
A사	100%	연 6회 한도	1회 한정	한의원 특약可选
B사	80%	무제한	3회까지	물리치료 추가지원
C사	150만원 한도	제외	불가	저렴한 프리미엄

이 표에서 알 수 있듯, 수술 위주 치료를 계획한다면 A사, 보수적 치료를 선호한다면 B사가 유리합니다. C사의 경우 초기 진단비용만 필요할 때 적합한 옵션이죠.

---

📊 실제 청구 사례 분석

사례 1: 30대 남성

• 증상: 우측 손바닥 2cm 결절
• 치료: 국소 마취하 절제술(120만원)
• 보상: 100% 청구 성공
• 키포인트: 조기 발견으로 복합수술 불필요

사례 2: 50대 여성

• 증상: 양측성 진행성 구축
• 치료: 방사선 치료 10회(85만원)
• 보상: 50% 부분 인정
• 문제점: 비급여 치료 항목 과다 포함

사례 3: 40대 남성

• 증상: 재발성 결절
• 치료: 2차 수술(180만원)
• 보상: 거절(계약 조건상 1회 한정)
• 교훈: 재발 가능성 높은 질환은 가입 조건 꼼꼼 확인 필요

---

✨ 전문가의 5가지 프로 팁

1. "진단서 코드 더블체크"
   M72.0 외에 M72.9(기타 근막장애) 코드 입력 시 보장 차이 발생
2. "통증 일기 작성"
   증상 발현 시기/강도를 기록하면 보험분쟁 시 유리
3. "비급여 항목 사전 확인"
   일부 신경차단주사는 개인부담금 50% 발생
4. "장기 치료 계획 시 사전 승인"
   6개월 이상 지속 치료 필요 시 보험사에 통보
5. "타 보험과의 시너지 활용"
   중대사상보험의 수술비 특약과 병행 청구 가능

---

결국 치료비 돌려받으려면 어떻게 해야 할까?

모든 분석을 종합해보면, M72.0 진단 시 실손보험 보장 여부는 '의료적 필요성 입증' 에 달려 있습니다. 보험금 청구 성공률을 높이는 비결은 철저한 문서 관리와 치료 과정의 투명성입니다.

최근 한국소비자원 자료에 따르면, 근막성 질환 관련 보험분쟁 사례 중 43%가 서류 미비로 인한 거절이었다고 합니다. 청구 전 반드시 진료기록부 사본을 요청하여 치료 경과가 상세히 기록되었는지 확인해야 합니다.

"이 수술이 정말 필요한가요?"
의사에게 이 질문을 던져 보험사에 제출할 진료의 필요성 확인서를 받아두는 것이 좋습니다. 치료비 보장을 넘어, 본인의 건강권을 지키기 위한 첫걸음이 될 것입니다.