2023년 5월, 계단 낙상 사고로 외상성 뇌출혈(S06.5) 진단을 받은 60대 A씨. 식사 후 계단에서 굴러떨어진 후 G21.1(이차성 파킨슨증) 진단까지 추가되었습니다. 현재 기억력 저하, 언어 장애, 인지 기능 감퇴로 일상생활에 어려움을 겪고 있습니다. 가입한 종합보험에서 _상해 후유장애_로 인정받을 수 있을지가 핵심 쟁점입니다.
🧠 "사고와 후유장애의 인과관계"가 승부처
보험사는 "외상이 직접적 원인인지"를 집중 검토합니다. A씨 경우 _낙상→뇌출혈→신경학적 장애_라는 연쇄적 관계 입증이 필수적입니다. 주치의가 진단서에 '외상성 경막하출혈' 및 '두부외상 유발 파킨슨증'을 명시해야 합니다.
"G21.1 코드가 약물 부작용이나 다른 질환에 의한 경우면 보상 대상에서 제외될 수 있어요. 반드시 '두부외상'이 원인이라고 기록되어야 합니다." - 신경외과 B 전문의
📜 장해율 평가 프로세스 파헤치기
보험사는 <일상생활수행능력 평가표> 기준으로 6단계 장해율을 판정합니다. A씨 증상을 분석하면:
- 기본동작
- 식사/배변 독립 가능 → 1~2급 제외
- 고등정신기능
- 단기기억력 저하(5분 전 대화 내용 망각)
- 복잡한 계산 불가능 → 4~5급 가능성
실제 판례에서 유사한 증상을 5급(10%)으로 판정한 사례가 있습니다. (2022년 C보험사 분쟁조정위 결정문)
⚖️ 손해사정인 필수 동반해야 하는 이유
"의학적 소견 vs 법적 기준" 차이가 발생하기 때문입니다. 신경인지검사(MOCA, MMSE) 결과가 보험사 요구 수준에 미달할 경우:
- 전문가 재평가 통해 일상생활 제한 정도 객관화
- 장기 관찰 기록으로 영구성 입증
- 타진료기록에서 사고 전 정상기능 증빙
D손해사정사는 "6개월 이상 경과 후에도 증상 호전 없을 때 영구장해 인정받기 유리"라고 조언합니다.
💼 가입 보험의 숨겨진 조건 확인 포인트
- 담보명
_'상해후유장해'_가 아닌 _'질병장해'_만 있는 경우 청구 불가 - 대기기간
사고 후 180일 경과 필요 조건 있는지 확인 - 기여도
기존 뇌혈관 질환 존재시 감액 가능성
E보험 약관에는 "두부외상 후 1년 이내 확정된 장해" 조항이 있어 시한 내 신청이 중요했습니다. (2021년 F법원 판례)
📌 실제 청구시 반드시 준비할 서류 리스트
- 사고증명
- 119 구급기록부(낙상사고 확인)
- 현장목격자 진술서
- 진단서
- 사고직후 뇌출혈 CT 사진
- 최근 인지기능검사지(MOCA 등)
- 생활기록
- 가족이 촬영한 일상생활 동영상
- 약 복용 관리 못하는 모습 등
✨ 성공적인 청구를 위한 3단계 전략
- 즉시 조치
보험사에 _사고접수_만이라도 당장 진행(3년 시효 주의) - 전문가 구성
손해사정인 + 신경과 전문의 + 보험변호사 팀 구성 - 시간 활용
향후 6개월간 주기적 진료로 증상 고정화 문서화
"후유장애 청구는 _의학적 증명_과 _법적 요건 충족_의 이중고를 넘어야 합니다. 포기하지 말고 체계적으로 접근하세요." - G보험전문변호사
이 복잡한 과정을 혼자 헤쳐나가기엔 버거울 수 있습니다. 지금 바로 보험증권을 꺼내들고 담보내용을 확인해보세요. 첫 걸음을 내딛는 순간이 가장 중요한 법입니다.
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